En PDF : Formulaire d’adhésion RFR année 2023

RESEAU FEMINISTE “RUPTURES”

Activités dans la mixité du Collectif de Pratiques et de Réflexions Féministes « Ruptures »

Informations, liaisons, d’échanges

38, rue Polonceau 75018 – PARIS

Téléphone : 01 42 23 78 15

Contact animation Réseau : monique.dental@orange.fr

URL Site : http://www.reseau-feministe-ruptures.org

URL page facebook : https://www.facebook.com/reseaufeministeruptures

Formulaire de membre – Année 2022

La Cotisation annuelle : 80.- Etudiants : 35.- euros

Elle comprend l’inscription sur la Liste électronique d’informations

Et l’envoi de la Lettre Agenda électronique bimensuelle

NOM :

Prénom :

Pseudonyme (s’il y a lieu) :

Date et lieu de naissance :

Adresse :

Téléphone : Télécopie : courriel :

URL site internet :

URL page facebook :

Blog internet :

Activités professionnelles passées ou présentes :

Etes-vous membre d’un autre organisme : oui non

Si oui, lequel ou lesquels :

0. Collectif, association ou réseau :

1. Syndicat :

2. Parti politique :

3. Organisme institutionnel :

4. Y exercez-vous des responsabilités : oui non

Si oui, lesquelles :

0. Exercez-vous des activités électives : oui non

Si oui, lesquelles :

0. Etes-vous en charge de l’égalité Femmes/hommes dans vos activités :

Oui Non

0. Préciser vos champs de compétences personnelles ?

Je déclare adhérer au Réseau Féministe « Ruptures » à la date du :

(Le montant de la cotisation est fixé en fonction des revenus)

Règlement selon l’échelle des revenus : entre 35.- et 80.- euros

A établir au nom du Réseau féministe « Ruptures » :

Par chèque n° Banque :

A adresser : Réseau Féministe « Ruptures » 38, rue Polonceau 75018 – Paris.

Modalités de participation au Réseau Féministe « Ruptures »

Nous vous remercions de préciser votre qualité de membre (rayer la ou les mentions inutiles) :

• Recevoir des informations sur les activités des mouvements féministes :

(Rayer la mention inutile)

Au niveau national

Européen,

International

Ou les trois

• Recevoir des informations sur les activités des mouvements généralistes dans lesquelles le Réseau Féministe « Ruptures » est impliqué :

Oui Non

• Je souhaite devenir membre correspondant-e- en région en France ou à l’étranger :

Oui Non

Si oui, précisez la région ou le pays :

• Je souhaite participer à l’animation du Réseau Féministe « Ruptures » :

Oui Non

• Je ne souhaite pas devenir membre, je désire figurer sur la liste des contacts et/ou ami-es du Réseau Féministe « Ruptures »

(Cotisation : 35.- euros)

Oui Non

• Je souhaite verser un don ponctuel en soutien aux activités du Réseau Féministe « Ruptures » :

Date Signature.

(Merci d’avoir répondu à toutes ces demandes de précisions qui sont utiles à notre travail commun).